Piégeage du nerf pudendal
Lorsque le nerf pudendal est coincé, il peut provoquer des douleurs pelviennes chroniques et se manifester de différentes manières. Il s'agit d'une pathologie difficile à diagnostiquer en raison du manque de connaissances de certains professionnels et parce que la douleur a tendance à se manifester de manière très peu spécifique dans une zone où se trouvent de multiples organes. Pour cette raison, elle est parfois incluse dans le terme fourre-tout : douleur pelvienne chronique. Le diagnostic prend en moyenne 4 ans et le nombre de médecins consultés avant le diagnostic varie entre 10 et 13. La prévalence est beaucoup plus élevée chez les femmes, avec 7 patients sur 10.
Qu'est-ce que le nerf pudendal ?
Le nerf pudendal est situé dans le bassin et, dans son parcours, il traverse de multiples structures telles que des os, des muscles et des ligaments. L'espace entre ces structures est très étroit "comme des gorges" ce qui, pour diverses raisons, peut faire que le nerf se retrouve coincé entre ces structures sous forme de pince. Selon la taille et la zone du nerf qui est touchée, le patient peut présenter différents symptômes, qui varient d'une personne à l'autre.
Que se passe-t-il lorsque le nerf pudendal est touché ?
C'est une douleur neuropathique. Elle provoque des douleurs affectant la zone pelvi-génitale. Le type de douleur est très variable et peut aller de l'engourdissement au froid ou aux chocs.
En outre, d'autres organes tels que la vessie et le rectum peuvent être touchés, ce qui peut entraîner des symptômes lors de la miction, de la défécation ou des rapports sexuels. Ce type de douleur génère une grande anxiété et souffrance pour les patients et a un impact sur leur vie personnelle et professionnelle. Certains patients ont parfois des pensées suicidaires lorsqu'ils pensent que personne ne pourra les soigner et qu'ils ne sont pas en mesure de supporter la souffrance.
Quels sont les symptômes de la névralgie pudendale ?
Douleurs sous l'estomac et dans le bassin, problèmes urinaires, sexuels et de défécation, chaque patient sera différent et il peut y avoir une plus grande implication d'une zone ou d'une autre.
La douleur s'aggrave généralement tout au long de la journée, de sorte que les patients ont moins mal le matin et sont soulagés ou disparaissent au moment du coucher.
Les symptômes sont généralement plus graves en position assise. Les patients préfèrent se tenir debout ou s'asseoir sur une surface dure afin que l'os supporte le poids du corps et que le coussin ne comprime pas le nerf. Ils se caractérisent par le fait qu'ils s'assoient volontairement mal : ils s'assoient sur le bord de la chaise avec la partie la plus arrière des fesses (pour qu'elles reposent sur l'os) ou sur le côté.
Une autre forme chez l'homme est la prostatite dite chronique avec douleurs périnéales et troubles de l'éjaculation qui ne disparaît pas et dont les patients ne sont traités que par des antibiotiques pendant de longues périodes.
La douleur est neuropathique, ce qui signifie qu'elle est comme une déchirure, une brûlure, très interne et parfois le simple frottement des sous-vêtements crée une douleur insupportable, ce qui fait que de nombreux patients ne portent pas de sous-vêtements et ne peuvent que se promener nus dans leur maison.
Dans la sphère sexuelle : elle est souvent associée chez les hommes à une éjaculation précoce, à des douleurs à l'éjaculation ou à des difficultés à avoir ou à maintenir des érections. C'est une cause fréquente de dysfonctionnement érectile chez les jeunes hommes. En outre, il peut y avoir des douleurs après l'orgasme. Les hommes signalent une diminution de la taille du pénis ou une sensation de froid dans le gland du pénis.
Les femmes peuvent signaler des douleurs lors des rapports sexuels ; si elles atteignent l'orgasme, la douleur est bien pire et peut survenir jusqu'à 24-48 heures après le rapport. Cette douleur amène les femmes à développer des comportements d'évitement des rapports sexuels et d'éventuels problèmes relationnels. Un autre symptôme caractéristique est une sensation de froid dans le clitoris ou une sensation de corps étranger dans le vagin.
Miction : miction plusieurs fois par jour, brûlures lors de la miction ou difficulté accrue à uriner ; de nombreux patients signalent une aggravation de la miction et une diminution du jet d'urine, ce qui est souvent confondu avec une affection prostatique. Cela est dû à la contraction des muscles du plancher pelvien entourant l'urètre.
Anorectal : de nombreux patients signalent une sensation de corps étranger dans le rectum, " comme si on avait une balle de golf dans le rectum ". Sensation d'avoir à déféquer plusieurs fois par jour, douleur après la défécation, douleur dans l'anus.
Comment la névralgie pudendale est-elle diagnostiquée ?
Tout d'abord, il faut procéder à un interrogatoire exhaustif auprès d'un médecin familier et expert dans le traitement de ce type de pathologie. Cette pathologie est très difficile à diagnostiquer car les symptômes dont souffre chaque patient sont très ambigus et peuvent être confondus avec d'autres pathologies et aussi parce que tous les symptômes ne sont pas toujours présents et varient chez chaque patient.
Compte tenu de l'ambiguïté de cette maladie et de son diagnostic difficile, le type de consultation dans laquelle ils sont traités nécessite beaucoup de temps (parfois plus d'une heure) et une atmosphère très intime en raison de la nature des symptômes.
Au cours de l'examen physique, le périnée est exploré pour localiser les zones spécifiques de la douleur et vérifier si elles coïncident avec les territoires innervés par le nerf. Grâce à une série de manœuvres très caractéristiques, les symptômes normalement ressentis par le patient peuvent être reproduits.
Comment traite-t-on la névralgie pudendale ?
Le type de traitement, le moment de sa mise en œuvre et les examens complémentaires doivent être discutés entre le spécialiste et le patient. A eux deux, ils évalueront la portée des différents traitements, y compris la possibilité d'envisager une intervention chirurgicale à un moment donné.
Pour notre équipe, l'objectif ultime est de fournir une bonne qualité de vie au patient, de manière pratique et efficace, mais sans jamais créer de fausses attentes pour les patients concernant les différents traitements.
La première phase du traitement consiste à corriger les éventuels facteurs externes qui peuvent être à l'origine de ces symptômes. En cas d'activité physique pouvant en être la cause ou pour corriger la posture, changez la selle de vélo.
L'hygiène posturale doit toujours être évaluée par un professionnel : un posturologue pour évaluer les causes possibles de l'instabilité pelvienne. Lorsque les semelles ne suffisent pas, une physiothérapie posturale est effectuée et évaluée pendant une période de 6 à 8 semaines. Avec ce type de traitement, 10 à 15 % des patients sont traités et ne nécessitent pas plus de traitement que des semelles et quelques exercices de rééducation du plancher pelvien et d'hygiène posturale.
Physiothérapie du plancher pelvien : la physiothérapie classique consiste en des étirements et des massages pour détendre les muscles contractés du périnée. Avec ce type de traitement, les patients sont rapidement soulagés.
L'origine de la contracture doit toujours être corrigée, car si elle ne l'est pas (par exemple avec des semelles ou une physiothérapie posturale), le soulagement de la douleur ne dure que quelques jours/semaines.
Médicaments : Il existe différents médicaments qui doivent être prescrits de manière échelonnée dans un protocole : L'analgésie doit être administrée avec des médicaments de type opioïde, car les anti-inflammatoires sont généralement insuffisants.
La réalité est que lorsque les patients arrivent à la clinique, ils sont déjà polymédicamentés, même avec une unité anti-douleur et des médicaments très forts qui produisent des effets secondaires importants et altèrent même l'humeur et la capacité cognitive des patients. Il faut se rappeler que ce type de médicament est destiné à réduire/ soulager les différents symptômes, mais pas à guérir la cause de la maladie.
En dernière étape et lorsque tout le reste est insuffisant, la chirurgie de libération pudendale par laparoscopie doit être envisagée comme traitement. L'approche laparoscopique offre la meilleure vue pour libérer le nerf de manière plus précise et avec moins de risques. L'opération consiste à sectionner le ligament sacro-épineux et à ouvrir le toit du canal d'Alcock.
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