Atrapamiento del nervio pudendo
El nervio pudendo al atraparse puede producir dolor pélvico crónico y manifestarse de múltiples formas. Es una patología difícil de diagnosticar por falta de conocimiento de algunos profesionales y porque el dolor suele manifestarse de una forma muy inespecífica en un terreno donde se sitúan múltiples órganos. Es por ello por lo que a veces se engloba en el cajón de sastre: Dolor pélvico crónico. Se tarda una media de 4 años en diagnosticar y los médicos visitados antes del diagnóstico oscila entre 10 y 13. La prevalencia es mucho mayor en las mujeres siendo 7 de cada 10 pacientes.
¿Qué es el nervio pudendo?
El pudendo es un nervio que se encuentra en la pelvis y en su recorrido va atravesando múltiples estructuras como huesos, músculos y ligamentos. El espacio entre estas estructuras es muy estrecho “como desfiladeros” que por distintas situaciones puede facilitar el atrapamiento del nervio entre estas estructuras en forma de pinza. Dependiendo de la altura y la zona del nervio que esté afectado el paciente podrá presentar diferentes síntomas y de forma variable en cada persona.
¿Qué ocurre cuando se afecta el nervio pudendo?
Es un dolor neuropático. Provoca dolor que afecta al área de la pelvico-genital. El tipo de dolor varía mucho puede ir desde el adormecimiento hasta la sensación de frío o de descargas.
Además, puede haber otros órganos afectados como la vejiga y el recto y esto puede provocar síntomas al orinar, al defecar o en la esfera sexual. Este tipo de dolor genera gran ansiedad y sufrimiento a los pacientes y repercute sobre sus vidas personales y profesionales. En ocasiones algunos pacientes tienen ideas de suicidio cuando piensan que nadie va a poder tratarlos y no son capaces de soportar el sufrimiento.
¿Cuáles son los síntomas de la neuralgia del pudendo?
Dolor debajo del estómago y en la pelvis, problemas urinarios, sexuales y de defecación, en cada paciente será diferente y puede haber más afectación de un área u otra.
El dolor típicamente va empeorando a lo largo del día por lo que por la mañana los pacientes tienen menos dolor y se alivian o desaparecen al acostarse.
Es característico que los síntomas empeoren al sentarse. Los pacientes prefieren estar de pie o sentarse sobre una superficie dura para que el hueso mantenga el peso del cuerpo y así el cojín no comprima el nervio. Característicamente se sientan mal a propósito: se sientan en el borde de la silla con la parte más posterior de las nalgas (para apoyarse sobre el hueso) o en un lateral.
Otra forma de presentarse en varones es como la llamada prostatitis crónica con dolor perineal y trastornos al eyacular que no cede y solo se les da como tratamiento a los pacientes antibióticos durante largos periodos de tiempo.
El dolor es de características neuropáticas, esto quiere decir que es como desgargante, quemante, muy interno y en ocasiones el solo el roce de la ropa interior crea un dolor insoportable lo que provoca que muchos pacientes no llevan ropa interior y solo puedan andar desnudos por sus casas.
En la esfera sexual: Muchas veces va asociado en los hombres con eyaculación precoz, dolor al eyacular o dificultad para tener o mantener erecciones. Es una causa frecuente de disfunción eréctil en varones jóvenes. Además, puede existir dolor tras los orgasmos. Los varones refieren disminución del tamaño del pene o sensación de frío en el glande.
En el caso de las mujeres pueden referir dolor con las relaciones sexuales; si llegan al orgasmo el dolor es mucho peor y puede aparecer hasta 24-48 después de la relación sexual. Este dolor provoca que las mujeres desarrollen conductas evitativas con las relaciones sexuales y posibles problemas de pareja. Otro síntoma característico es la sensación de frío en el clítoris o sensación de cuerpo extraño en la vagina.
En la micción: Orinar varias veces por día, ardor al orinar o mayor dificultad para orinar; muchos pacientes refieren orinar peor y disminuir su chorro de orina por lo que muchas veces se confunde con un cuadro prostático. Esto es causado por la contracción de los músculos del suelo pélvico que rodean a la uretra.
Anorectal: muchos pacientes refieren impresión de cuerpo extraño en el recto “Como tener una bola de golf en el recto”. Sensación de tener que defecar varias veces al día, dolor tras defecar, dolor en el ano.
¿Cómo se diagnostica la neuralgia del pudendo?
Primero debe de existir un exhaustivo interrogatorio con un médico familiarizado y experto en tratar este tipo de patología. Esta patología es muy difícil de diagnosticar porque los síntomas que padece cada paciente son muy ambiguos y se pueden confundir con otras patologías y además porque todos los síntomas no siempre están presentes y varían en cada paciente.
Dada la ambigüedad de esta enfermedad y su difícil diagnóstico, el tipo de consulta en el que se tratan demandan mucho tiempo (en ocasiones superior a una hora) y un ambiente muy íntimo por la naturaleza de los síntomas.
Durante el examen físico se explora el periné para localizar las zonas específicas de dolor para comprobar si concuerdan con los territorios que son inervados por el nervio. A través de una serie de maniobras muy características se pueden reproducir los síntomas que normalmente padece el paciente.
¿Cómo se trata la neuralgia del pudendo?
El tipo de tratamiento, cuando realizarlo y las pruebas complementarias deben ser discutidas entre el especialista y el paciente. Entre ambos se valorará hasta donde llegar con los distintos tratamientos incluso plantearse una cirugía en un momento dado.
Para nuestro equipo, el objetivo final es el de proporcionar calidad de vida correcta para el paciente, de una forma práctica y eficaz pero nunca crear falsas expectativas a los pacientes de los distintos tratamientos.
La primera fase del tratamiento es la de corregir los posibles factores externos que puedan estar produciendo estos síntomas. En caso de que se esté haciendo actividad física que pueda ser la causa o corregir la postura, cambiar el sillín de la bicicleta.
Siempre debe evaluarse la higiene postural por un profesional: posturólogo para valorar las posibles causas de inestabilidad de la pelvis. Cuando con las plantillas no es suficiente se lleva a cabo la fisioterapia postural y evaluarse durante un periodo de 6-8 semanas. Con este tipo de tratamientos se consigue tratar hasta un 10-15 % de los pacientes y no precisan más tratamientos que unas plantillas y algunos ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico e higiene postural.
Fisioterapia del suelo pélvico: la fisioterapia clásica incluye estiramientos y masajes para relajar los músculos contraídos del periné. Con este tipo de tratamiento los pacientes presentan un rápido alivio.
Siempre debe corregirse el origen de la contractura ya que si no se corrige (por ejemplo con plantillas o fisioterapia postural), el alivio del dolor se mantiene solo unos pocos días/ semanas.
Medicación: Existen diferentes fármacos que debemos ir pautando de forma escalonada dentro de un protocolo: La analgesia debe hacerse con medicación tipo opioide, ya que medicación de tipo antinflamatorio suele ser insuficiente.
La realidad es que cuando los pacientes aparecen en la consulta ya están polimedicados incluso con unidad del dolor y fármacos muy fuertes que producen efectos secundarios importantes incluso alteran el estado de ánimo y la capacidad cognitiva de los pacientes. Hay que recordar que este tipo de medicación está dedicada a reducir/ aliviar los diferentes síntomas, pero no a curar la causa de la enfermedad.
Como último escalón y cuando todo lo demás es insuficiente debe considerarse la cirugía laparoscópica de liberación del pudendo como tratamiento. El abordaje laparoscópico es el que mejor visión provoca para poder liberar el nervio más precisamente y con menor riesgo. La cirugía consiste en la sección del ligamento sacro-espinoso y apertura del techo del canal de Alcock.
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